家事・介護サービス申し込み
 申し込み: 
経路  0.以前に利用したことがある 1.就業開拓員 2.市政だより 3.ラジオ・テレビ 4.センターのパンフレット等
 5.チラシ、ティッシュ等 7.知人、友人の紹介 8.会員の紹介 9.ホームページ等 10.その他

  ご利用者様
(氏名 住所 自宅電話 メールアドレスは入力必須です)
  
氏名 年齢 歳        同居人の有無  独居   家族
  
住所 〒  自宅電話  携帯電話
   
 メールアドレス
   
連絡先がご本人以外の場合・・・お名前  ご関係  電話

 ご紹介施設  担当者 様    電話  FAX

   依頼内容(ご希望のサービスをチェックしてください)

   屋内の掃除  屋外の掃除  買い物  炊事 
   洗濯  見守り、話し相手  簡単な身の回りの世話
   外出の介助 (車椅子 有 ・ 無)

   [詳細(ご希望の内容を具体的にご記入ください)]
   


  希望人員
   男性 人  女性 人  不問 人    計
 
         ご利用形態及び希望日時

  ★単発  希望月月日  
 ☆継続(1か月以上) 週 回希望

  利用開始希望日
   月日指定 から    できるだけ早く
 
  
    希望の曜日
    月   火   水  木  金   土 

    希望の時間
   又は

    希望する条件等 ペット 無し  有り
  
 
受注予定金額 配分金単価 事務費 その他経費 受注予定金額 配分金単価 事務費 その他経費
1,200 96 964 77
1,100 88
1,000 80

基本事項
 ○お引受けできる会員が見つからない場合、止むを得ずお断りする場合がございます。ご了承ください。
 ○直接的な身体介護や現金の取り扱いなど、内容によりお受けできない場合もございます。
         上記の基本事項を承認の上、お申し込み下さい
     記入が終わりましたら、このページを控えとして、PDFで保存するかプリントしてください。
         公益社団法人 八尾市シルバー人材センター Tel:072−924−2001/Fax:072−992−8282  担当 堀江